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基本情報項目

保護者様 お名前

例)田中 花子(全角)

フリガナ

例)タナカ ハナコ(全角)

郵便番号

例)2310000(半角)
-(ハイフン)は入力しないでください

ご住所

例)東京都県世田谷区○○町 1-20-30

電話番号(携帯でも可)

例)045-000-0000 又は 0450000000(半角)

E-mail(メールアドレス)

例)○○○○@docomo.co.jp(半角)

学習者情報項目

お子様 お名前

例)田中 太郎(全角)

フリガナ

例)タナカ タロウ(全角)

性別
  
生年月日 西暦 年  月  (半角)
体験希望の教室

例)国大Qゼミ 横浜校

その他の情報

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