読書指数(R)診断の申込フォーム

お客様情報の入力

ことばの学校 加盟教室以外の学校・塾などの教育機関の方もお申込みいただけます。
以下のフォームに必要事項をご入力いただき、送信ボタンを押してください。
おって、担当者よりご連絡いたします。

注意事項
1.お申込み後、別途、受検者全員の情報登録が必要になります。
2.(問題冊子・解答用紙・模範解答・帳票・分析資料などを含む)事務手数料
として、受検者1名につき、1,000円(別途消費税)がかかります。
3.ご新規のお申込みの際は、担当者より詳細をご案内いたします。
下記項目をご入力の上、「確認画面へ進む」のボタンを押してください。受付後、ことばの学校事務局より ご連絡差し上げます。 項目は必ずご入力ください。

お申込み教室関連項目

貴教室(学校)名

例)ことばの学校塾(全角)

ご担当者様名

例)田中 花子(全角)

ご担当者様名(フリガナ)

例)タナカ ハナコ(全角)

郵便番号

例)2310000(半角)
-(ハイフン)は入力しないでください

ご住所 都道府県から町名まで:

例)神奈川県横浜市中区○○町

番地・ビル名など:

例)1-3-5

※住所は2つに分けてご記入いただけます。 マンション名は必ず記入してください。

電話番号(携帯でも可)

例)045-000-0000 又は 0450000000(半角)

FAX番号

例)045-000-0001 又は 0450000001(半角)

E-mail(メールアドレス)

例)○○○○@docomo.co.jp(半角)

※お問合わせはこちらのメールアドレスに返信させて頂きますので、必ずご確認をお願いいたします。

受検予定人数

例)20人

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ご登録いただく個人情報につきましては、(株)理究 ことばの学校事務局および加盟教室からお客さまへの連絡、確認の目的以外に使用することはありません。
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